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小儿脑性瘫痪的康复

一、概论

1、脑性瘫痪(cerebral palsy)的定义

指脑在其生长、发育完成以前由于受到某种侵害、损伤而造成的永久性的肢体姿势及运动的异常,这种姿势和运动的异常是随着患儿的生长发育不断地变化的。一般这些姿势及运动的异常在患儿满周岁时渐渐明显地被发现。但是进行性的疾患和一过性的运动障害,以及考虑将来能够正常化的运动发育迟缓者除外。
2、脑瘫的发病情况

脑瘫是一种常见的小儿疾患,近20年产科和新生儿医疗保健虽有极大发展,但脑瘫的发病率却无明显的变化。发达国家的发病率为1.8‰~4.9‰,我国脑瘫(CP)的发病率为1.8‰~6.0‰。0~4岁肢体残疾儿童约62万,并以每年4.6万的速度递增,对提高我国人口素质产生极大影响。

3、 脑瘫的危害

脑瘫是一种严重的致残性疾患,主要造成运动障碍,致大量患儿长期或者终身残疾。严重的脑瘫儿童不仅个人生活不能自理,而且影响学习和工作,无法参与家庭和社会生活,给家庭带来无法用金钱衡量的沉重心理负担和精神痛苦,影响国 民素质的提高,还带来一系列社会性问题。

二、脑瘫产生的病因

1、早产

2、产伤

3、围产期窒息

4、核黄疸等疾病

5、存活的高危新生儿

6、   胚胎发育生物学

三、脑瘫的病理生理

中枢神经系统损伤后,失去了对低级中枢的抑制,使低级中枢的控制作用释放出来,以致肌张力异常,患肢在进行任何活动时,都不能随意的、有选择性的控制,从而表现出异常的原始的姿势反射。这种原始的姿势反射,使一些不同部位的肌肉张力发生特定的变化,造成异常的运动模式。

四、  脑瘫的临床症状及阳性检查

1、分类


2、脑瘫的临床症状

(1)运动障碍:脑瘫儿童的运动能力低于同年龄的正常孩子,运动自我控制能力差。障碍程度轻的只是手、脚动作稍显得不灵活或笨拙,严重的则双手不会抓东西,双脚不会行走,有的甚至不会翻身,不会坐起,不会站立,不会正常的咀嚼和吞咽。

(2)姿势障碍:脑瘫儿童身体的各种姿势异常,姿势的稳定性差,在运动时或静止时姿势别扭,左右两侧不对称,有些严重的病例头部常不能像正常的孩子那样处于坚直正中位置,而是习惯于偏向一侧,或者左右前后摇晃。
(3)智力障碍::在所有的脑瘫儿童中,智力正常的孩子约占有1/4,智力轻度、中度不足的约占1/2,重度智力不足的约占1/4。

(4)语言障碍::大多数脑瘫儿童可能伴有不同程度的语言障碍,有的表现为语言表达困难或构语困难,有的表现为发音不清或口吃,有的还表现为失语症,即能理解别人的语言,但自己无法讲话,这种情况尤其以手足徐动型的脑瘫占比例为大。

(5)视、听觉障碍:不少脑瘫儿童伴有近视或斜视,其中以内斜视为多见。听力减退以手足徐动型脑瘫较为多见。脑瘫儿童往往对声音的节奏辨别存在困难。
(6)生长发育障碍::一部分轻型脑瘫儿童生长发育可以基本或接近正常,但大多数的脑瘫儿童都比同年龄的正常孩子个子长得矮小,生长发育显得落后。

(7)牙齿发育障碍::脑瘫儿童牙齿多数发育不良,牙齿质地疏松、易折、易蛀,各种牙病的发生率较正常孩子为高。

(8)口、面功能障碍::一部分脑瘫儿童脸部肌肉和舌部肌肉均出现明显痉挛或不协调收缩,从而导致孩子咀嚼和吞咽困难,口腔闭合困难以及流口水。
(9)情绪和行为障碍::不少脑瘫儿童特别是手足徐动型和孩子性格比较固执、任性,情绪波动变化大,善感受易怒,有的甚至孤僻,不合群。异常行为表现为A.强迫行为:自己强制自己作某一动作。B.自伤行为:自己打自己或用头不停地撞墙。C.侵袭行为:殴打他人,但较少见。
(10)癫痫:约有39%—50%的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫,智力重度低下的孩子癫痫的发生率尤其突出。

其他:多数患儿有体格发育落后、营养不良,严重运动障碍的婴儿患者更为常见,且因免疫功能低下,常易患呼吸道感染性疾患等。多数患儿因躯体运动、感觉、智能、语言、情绪、行为等单项或多项缺陷,以致常有学习和社交困难,通常脑瘫患儿的运动障碍与上述并存的相关缺陷相互影响。例如:听觉、智能障碍加重语言障碍,各种感觉、认知障碍、癫痫发作、学习困难等又加重智能障碍,这些因素的叠加影响使脑瘫患儿的康复训练造成很大困难。

3、脑瘫的阳性检查:

中枢神经系统的发育检查对于脑性瘫痪患儿来说非常重要,通过这一检查可以判断被检查对象神经发育的水平和运动发育水平,所以中枢神经反射检查是治疗师必须要检查的内容,也是治疗师指导家长、家属对患儿进行家庭康复训练的依据。在人的大脑形成过程中,中枢神经系统的发育是从低级到高级,也就是从脊髓水平(原始反射水平)到脑皮质水平进行发育的。在每一个发育水平都存在相应的反射反应和检查方法。

4、辅助检查

(1)头颅CT异常的主要表现 有室旁白质软化 、脑室扩大、脑沟、脑池增宽、增深。意义:痉挛型双瘫者,可见到对称性侧脑室扩大;痉挛型偏瘫者,对侧侧脑室扩张及低密度影;四肢瘫表现为脑发育畸形、基底节病变,脑软化、外部性脑积水等。

(2)脑电图检查:广泛失律性慢波或快波、低电压、两侧不对称、睡眠纺锤波异常及发作波等。脑电地形图表现为低波幅。

意义:脑电改变对预测脑瘫是否已合并癫痫、能否发生癫痫以及指导治疗有重要价值

(3)神经诱发电位检查:给身体各种感受器以某种刺激后观察所产生大脑电活动改变的一种新的客观的电生理学检查。由于刺激的感受器不同而分为视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和体感觉诱发电位。这些检查可选择性地观察特异性传入神经通路的功能状态,可用于各种感觉的客观检查。

五、脑性瘫痪的诊断

1、脑瘫的早期诊断应具备四个要素,抓住四个早期线索,注意三个高危因素

  • 四要素:

(1)姿势异常,姿势反射异常,呈怪异姿态、角弓反张,舞剑样姿势,四肢内收内旋状;

(2)运动减少,运动障碍,运动不协调,出现吐舌张口流涎等怪异表情;
(3)肌张力异常,瘫肢僵硬紧张,哭闹或受刺激时加剧,安静入睡过度松软。
(4)原始反射消失延迟(如握持、吸吮反射),正常反射不能建立,各种深反射亢进。

  • 四个早期线索:

(1)护理喂养困难:吸吮吞咽不协调,伴喉鸣声,口角溢奶,难以抱起或难以立抱,3个月后仍不能抬头;
(2)过分安静或极易激惹,易发惊紧张不自主摇头,肢体颤抖,不易入睡;
(3)智能发育落后,不笑,不认人,无咿呀学语,头、眼、手运动不协调;
(4)3个月以内出现反复惊厥或婴儿痉挛症表现,用钙剂及骨化醇无效者。

  • 三个高危因素:

(1)家族因素:有遗传性疾病,有脑系疾病史,父母近亲婚配等;

(2)母体因素:多胎、高龄、饮酒、吸烟、吸毒、接触放射性物质、流产、孕期感染、滥用药、前置胎盘、胎盘早剥等;
(3)新生儿因素:胎内及产时窒息、脐带绕颈或脱垂、误吸、产伤、颅内出血、感染、硬肿症、核黄疸等。

另外可以结合以下相应的检查达到确诊的目的:体格检查、视听觉检查、神经系统异常、脑电图检查、头颅影像学检查。

2、病因诊断:病史(尤其围产期)、 体格检查、视听觉检查、神经系统异常、脑电图检查、头颅影像学检查

六、脑性瘫痪的治疗
1
、治疗原则:

(1)早期发现、早期治疗

(2)家庭训练和医生指导相结合

(3)矫形器的应用

(4)躯体、技能、语言功能训练

(5)理疗、针灸、按摩

(6)姿势纠正、平衡肌张力

(7)药物、手术治疗

2、神经阻断

用酚﹙phenol﹚或酒精注射到控制痉挛肌肉的运动神经周围,从而降低神经的传导功能,来治疗痉挛。

   副作用:肌肉皮肤坏死、剧烈疼痛,不能选择个别肌肉接受治疗,同時作用于感觉神经导致感觉障碍或丧失。

3、肉毒毒素A治疗(Botulinum toxin A)

  • 机理及适应症

(1)抑制突触前膜Ach释放

(2)降低肌张力,缓解肌肉痉挛

(3)需反复注射,以维持疗效

(4)剂量由肌肉大小、体重等因素决定

4.高压氧治疗及机理

(1)高压下氧物理溶解度高

(2)激活休眠脑细胞

(3)增加有氧代谢

5.脊神经后根切断术

(1)脑性瘫痪的儿童因脑部对脊髓的调控减弱,令反射弧过分活跃,导致痉挛。

(2)手术原理:通过切断部分脊神经不正常的后根,而令过分活跃的反射弧恢复稳定,改善痉挛

(3)近期效应较好,远期可造成不可逆损伤

(4)儿童对手术的耐受性较差

6.其他治疗

(1)多学科治疗

(2)眼科

(3)听力

(4)精神、心理治疗

(5)物理治疗:水刺激治疗等

(6) 弱智教育等

七、脑瘫患儿的康复

1、脑性瘫痪是由于出生后各种原因造成的脑损伤导致的以运动障碍为主的残疾,常伴有智力、语言、视觉和感知觉的障碍,而且这些障碍往往会制约运动功能的康复效果。因此,对脑瘫儿童的康复应该采取全面综合的方法,在逐渐改善患儿运动障碍的同时进行教育康复,以提高其智力水平,使其能更好地融入社会之中。

(1)理学方法

(2) 运动功能训练

(3) 日常生活能力的评价及训练指导

(4) 心理康复和家庭康复

(5)矫形器、辅助用具的应用

(6) 脑瘫儿童的早期干预

(7) 引导式教育

2脑瘫病人的锻炼方法





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                                         编辑:管颖









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